临终关怀的沟通与护理

      临终关怀也可以叫临终护理、临终照顾 。概念中涉及“无望救治”“姑息治疗”“生命宽度”“舒适尊严”几个词，阐明了临终的去向，指明了照顾者工作的方向，临终阶段虽然是护理为主，仍离不开治疗。

       一般以为，临床救治无法再逆转生命的康复，即医生谈话建议“出院”“回家”，意思是请家属放弃对医疗的希望。这样的患者是否就进入临终状态了呢？自医生建议放弃离开病房，到呼吸心跳停止的距离究竟有多长，如何判断呢？北京松堂医院给出的时间是280天。

       88岁的谢爷爷患脑梗死后遗症十年、慢性肾功能不全三年，长年悉心照顾他的老伴，患突发脑出血离世，这个变故导致谢老人家的生活、病情照顾几乎完全打乱，子女无力继续照看，送至养护机构，不到一个月病情加重，送医院诊断为“尿中毒”，需紧急血液透析，一周花掉医药费五万，家人被医生告知“救治无望”。后几经考虑送至临终护理单元，嘱放弃一切用药和辅助治疗，只做护理。五天后老人家平静离世。

      82岁的孙奶奶因车祸伤颅脑术后在重症监护室住了一个月，家人被医生告知“救治无望”，家人因不忍看见母亲在病房被各种管道、各种药物支持以维持呼吸心跳，因而反复考虑是在病房临终还是在临终护理单元临终。最后决定，拔除所有管道，转往临终护理单元停止一切药物只给予氧气和吸痰等支持，24小时后，老人家平静离世。

      78岁的吕奶奶患脑出血救治两个月后呈植物状态，家人被医生告知“预后转归希望不大”，家人反复商量，转往养护机构，给予对症支持用药与护理，8个月后平静离世。

      83岁的汪爷爷患食道癌并反复消化道出血，反复治疗后因家人无力照顾和医疗费用沉重，转往养护机构，给予药物对症支持治疗与护理，一年零两个月，现仍病情稳定，预后差。

       安静地倾听，了解患者、家人目前的想法。换位思考，然后进行交流。坦诚地告知家属，我们能够做哪些事情，对于临终者可以做哪些帮助，哪些是我们无力做到的。

       在这种交流过程中，我们已经开始帮助临终者的家人了，他们正在开始接受临终，由不知所措转为面对临终。在照顾临终者的过程中，需要随时与家人沟通，征询他们的想法，听取他们对于即将离世的亲人的建议，并尽力给予帮助。如果过多考虑保护自身安全、避免纠纷，将会阻碍沟通，既令家属不知所措也令治疗护理工作陷入左右两难。。

       签字是必要的，最好是在建立可行的沟通之后再请家属签字。

       我们得很仔细耐心地做好临终者的基础护理，保持身体的洁净舒适，尽可能防止并发症，尽可能避免更加沉重的痛苦。

       询问家属有没有做好亲人死亡的准备。我们常常被问“要做哪些准备？”通常有两种准备，一是心理上的，再就是死后的准备。比如临终者最想见的人，怎样安排后事，细节准备没有。很多家属心理上是早有准备的，但是总认为还没有到死的时刻，直到亲人离世时才想起来还有几个亲人没有通知赶回来，寿衣也没有等等事情。  

       保持与临终者的语言交流，不仅止于意识清楚的人，昏迷者、植物状态者同样应该这样做。然后护理操作的轻柔，环境的安静等，都是减轻临终者痛苦的方法。鼓励家人与其说话，触摸临终者的身体。我们观察到的结果是，这样做的气氛变得祥和多了，临终者大部分很安静，有时会有一会儿的激动，家人也会慢慢接受并释怀。

       在临终者接近死亡时，我们应该避免家人在床旁大声哭泣，也可以安排暂时离开，替他们守护，减少不必要的操作、声音以及过强的光线。呼吸停止后，使用听诊器听诊心音，或者使用心电监护仪检查心电图，证实无心音无心电波，将结果告知家人。

       以上的文字只是我护理工作的个人之见，仅做交流。但我深切地感觉到，更多的人拒绝提及或讨论死亡，包括从事护理的工作人员，遇上临终状态时很多都采取躲避。蒙田说过，如果谁认为自己可以避免一死，那他一定是疯了。生老病死是生命的自然过程，作为一名护理者，应该积极面对临终工作。