内镜下上消化道异物取出的配合技巧

近年来，上消化道异物巳成为临床常见的急诊之一，既往处理方法多需外科手术取出异物，随着内镜技术的日益发展和设备普及，内镜下上消化道异物取出术逐渐成熟，成功地解决了许多患者的痛苦，我科室自2014年元月以来共为数十例患者施行内镜下上消化道异物取出术，我们将用几例复杂病例来说说术中的配合体会。

     一. 本组选择病例患者均为男性，年龄22--25岁，就诊时间均为2-3小时。食管与胃内异物均有。异物种类为牙刷，鱼刺，塑胶碎片等。部分患者有精神障碍病史。

二.配合措施及体会：

    1.患者准备  详细询问病史了解吞服异物的时间、性质、形态及数量，完善X线透视，了解异物位置大小、形态，与邻近器官的关系，并排除胃肠道穿孔，对成人及能配合的大龄儿童按常规内镜检查准备，并予利多卡因胶桨口服，介绍内镜下取异物的方法、优点并说明在术中可能出现的不适及并发症，充分取得患者的配合及理解。因部分患者有精神障碍病史，此类病人我科室联合麻醉科，在气管插管全麻下进行。

 2.设备仪器准备  采用奥林帕斯V--70电子内镜，圈套器，活检钳等。另外为保护消化道黏膜可选用套管、透明帽等。备好氧气、输液用液体药物、肾上腺素、止血剂等急救药品。为了保障操作顺利安全的进行，复杂病例操作均在手术室进行，这样可最大限度降低患者风险。    

三．术中配合 

      1.  患者的体位及操作方法  患者取左侧卧位，取下义齿，垫于适宜的枕头，使头略前倾，下颌内收，以减少脊柱前凸度，利于镜子进退。按常规插入胃镜，发现异物后停止进镜，尽量显露异物，根据异物的形状、位置配合医生用异物钳或圈套器夹住异物一端后随胃镜一起退出，对长条形棒状异物如体温表、钢笔、牙刷、钥匙，一般用圈套器取出；如异物一端直径大而锐利，另一端小而光滑，取出时要将光滑端先引出，用圈套器套住的一端位置不要超过1 cm，否则退出贲门常有困难。当异物通过咽部时，应将患者头部后仰，使咽喉部与口咽部成一直线，或嘱患者连续咽口水，以利异物顺利取出。如有消化道黏膜损伤出血，应进行止血治疗。如巳证实消化道穿孔或异物锐利、体积较大，不要勉强内镜试取，转外科手术治疗

      2. 术中观察  术中由于医生全神贯注取异物，无法观察患者全身情况，护士要严密观察患者的病情变化，尤其是有无意识的改变、喉头痉挛、屏气、口唇发绀等现象，出现上述现象者，应立即暂停取出术。经吸氧，缺氧症状缓解后再行手术。本组有4例出现屏气、口唇发绀现象，经及时处理，症状缓解后再行手术。术中还须注意观察异物在钳取过程中是否出现割伤黏膜，导致出血等现象。

      3. 术后护理  术后嘱患者多卧床休息，锐利异物取出后应再进镜观察，无明显损伤者，嘱患者术后2 h常规进食；有损伤者，宜术后2 h进冷流汁饮食，纯牛奶属于高蛋白，进入消化道后形成一层保护膜，有利于创面修复，并遵嘱予黏膜保护剂、抑酸剂治疗；损伤严重者，应住院观察、禁食、注意生命体征的变化，观察有无活动性出血，遵嘱予抗溃疡及抗生素治疗。              

      4. 健康教育  针对病因进行健康教育，如有骨刺类的食物，进食时不宜匆忙，要仔细嘴嚼，将骨刺吐出，以防误咽；老年人有义齿时，不要进食粘性强食物，义齿有损坏时及时修正，睡眠前取下；教育儿童勿将硬币及玩具等放在口内玩耍；误咽异物后，切忌强行吞咽饭团、馒头、韭菜等，企图将异物推下，以免加重食管损伤，出现并发症，增加异物取出的难度，应立即就医及时取出异物。

对有有精神障碍或疾患的病人应给与更多的关怀和更加专业的照顾。

      四. 小结   本组病例患者中，一例因误咽长条形鱼刺达一周，进境后发现鱼刺并出现发热嵌顿食管较深，无法取出，并出现发热症状，即转省人民医院。余下病例均顺利取出，成功率达95%以上，未见明显并发症。总之，密切的医护协作是取得上消化道异物内镜下成功取出的关键。

   附图，我科室取出部分异物。（上图均为我科室真实病例）

   操作者  医师：肖俊   护师：汪宝美   麻醉师：孙建斌 等