同济医院岁末暖心手术母子平安

保大人还是保小孩？

孕妇、家属、医生共同面对的艰难抉择

——同济医院岁末暖心手术母子平安

        2015年1月27日上午，腊八节，同济医院六个学科25名医生护士特别团队接力为一位母亲和她的胎儿开展了一例国际罕见的产时外科手术，并取得圆满成功，目前母子平安。李珊（化名）、家人和医生终于都不用为“保大人还是保小孩”而忧心了。医生给宝宝起了个可爱的名字“腊八”。

        李珊女士是湖北阳新人，在广州工作。四年前育有一女儿，一年前夫妻二人准备要第二胎，并顺利怀孕。由于第一胎怀孕生产都非常顺利，且女儿也非常健康。李女士对第二胎非常放心，怀孕24周时他们才想起做产检，但此时发现胎儿患有先天性膈疝，所幸当时情况并不严重。夫妻二人咨询了相关专家，并翻查了很多资料，准备等胎儿生下来之后再进行手术。但到第32周检查时，发现胎儿的膈疝越来越严重。根据核磁共振的结果，发现胎儿的心脏已经被挤压到了右侧胸腔，左侧胸腔极大部分被胃泡、肠管和脾脏肝脏所占据。

        据冯杰雄教授介绍，人体胸腹之间有一层膈肌，它将人的腹腔和胸腔分开，当膈肌出现缺损，也就意味着大量腹部脏器通过疝孔进入胸腔，通常使患者的一侧肺受压，发育障碍，并波及对侧正常肺，一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。但是部分重症患儿由于严重的肺发育不良，出生后单侧正常肺不能代偿工作，导致新生儿窒息死亡，患儿即如此。先天性膈疝的发病率约为2万分之一，而胎儿肝脏进入胸腔的存活率仅为20%。孩子在母体内时，脐带将母子连在一起，孩子的供氧依赖于母亲，但等产妇生下胎儿，胎儿会因为肺部健侧肺不能代偿，迅速出现呼吸衰竭而死亡，对他来说，生就意味着死。

        这个家庭因为此事陷入到迷茫中，到底是让孩子引产，或是让孩子分娩后自然死亡，还是做最后的努力，让孩子能够平安地诞生，又保证母亲平安？家属一直很犹豫。从广州到武汉，他们又一次次地向医生们寻求最佳的方案。而医生们也在与他们共同承担着这种艰难的抉择。

        但家属要保留孩子的愿望依然强烈，他们要考虑手术的费用，又要考虑母婴的安全，医生们必须与他们共同承担风险。为保证手术能顺利开展，产时外科专家小组在术前一天再次一起讨论，准备了多项手术预案，就手术时可能发生的各种情况进行了准备，并进行了手术的现场模拟。

        针对产妇和胎儿的现状，同济医院妇产科、小儿外科、麻醉科、新生儿科、手术室、B超室六个学科专家组成的25人团队经过多次讨论，认为胎儿已38周，可以对产妇实施世界先进水平的产时外科手术，即先对产妇进行剖腹产手术，娩出胎儿头部进行气管插管、娩出手臂建立静脉通道，娩出上半身后即刻在台上对胎儿实施膈疝手术，将疝入胸腔的腹腔器官还入腹腔，重建膈肌，让肺有空间进行代偿。与普通剖宫产不同的是，在长达半个多小时的膈疝修补术结束后，妇产科医生再娩出胎儿的下半身和常规的断脐处理。

        手术方案制定详尽，上午9点30分，包括妇产科、小儿外科、麻醉科、手术室、新生儿科、超声影像科等相关科室逾25名产时外科团队人员到位，所有术中器材、新生儿温箱、术中B超一一到位。

        麻醉是第一关，即产妇全身麻醉后气管插管，重点防止产妇返流误吸。它必须保证母亲和胎儿平安，不仅为手术创造条件，为母亲和胎儿提供良好的镇痛，而且不影响胎儿血供。一方面，手术要求母体子宫不收缩，以免胎儿娩出，必须进行深度麻醉；另一方面深度麻醉又不能保证宝宝有足够的脐带供血，所以此时的麻醉剂量要分毫不差。

       10点24分，刨宫产手术正式开始，妇产科曾万江副教授和赵捷副教授镇定自若。

       “左手出来了！”10 点28分，新生儿的头和左上肢露出，孩子太小且无麻醉空间，血管纤细，无法实施常规的气管插管完成全麻和静脉麻醉。半分娩时宝宝一样有知觉，手术中要保证宝宝不动又不痛，只能凭借丰富的经验先进行肌肉注射麻醉。4分钟后，麻醉科副主任医师向桂芳对新生儿顺利实施气管插管，迅速建立静脉通道，建立心电监护，确认一切正常后肌肉注射麻醉药实施新生儿麻醉。

        10点37分，同济医院小儿外科冯杰雄教授，余东海医生开始膈疝手术。此时，虽然知道膈肌已经破损，腹内脏器已经影响到肺部的发育，但是膈疝到底有多大，有哪些器官已经挤压到胸腔，到底需要使用什么方式进行膈肌修补，是否还伴有其它畸形，只有打开腹腔之后才能知晓。长时间抑制产妇的子宫收缩和长时间的手术暴露，都极大可能增加产妇的手术风险、导致产时产后大出血和术后感染可能。诸多未知因素也让医生们面临未知的挑战。

        10点40分，他们发现左侧膈肌完全缺损，缺损约5厘米*5厘米，胎儿腹腔内的肠、脾、肝脏等器官已挤压到胸腔，严重压迫肺部，胸腔内的心脏也因此受到挤压而右移。随后还纳腹腔脏器，利用自体肌肉组织修补重建膈肌。一切顺利。

        11点01分，缝合关闭腹腔，新生儿手术完成。

        11点03分，新生儿生命体征正常，呼吸机给氧，断离脐带，即刻被送入新生儿病房。

        11点50分，曾万江教授缝合子宫，关闭切口，产妇顺利苏醒拔管。

        手术完成后，家属和各科医生们方从紧张的气氛中放松下来，直到此时，才有医生想起来问，“是男孩还是女孩”。的确，与产妇和她的家属共同这次的艰难选择终于可以让他们在岁末过一个暖心年。

        据新生儿病房副主任医师刘伟介绍，28日早上，这位出生体重为2.7公斤的胎儿已经开始建立自主呼吸，并开始有手脚动作，肺容量也越来越好，被挤压的左肺也开始张开。

        经了解，产时外科手术是一个“高大上”的手术，国际上仅有少数胎儿外科中心才能开展，但它能最大限度的挽救部分适合该项技术的危重新生儿，给家庭和孩子带来福音。但是患儿的肺部是否能够顺利代偿，是他突破重重险阻的最后一道关卡，让我们大家一起为孩子祈祷。